Menu Fechar

O Sistema Atual de Saúde Português

Breve reflexão sobre a situação legal atual, comparações com outros sistemas com sistemas de financiamento semelhantes, a crise pandémica e possíveis impactos nas Políticas Públicas em Saúde

Miguel Sousa Neves
Presidente da Direção da SPGS, Mestre em Gestão de Serviços de Saúde, Ex-Presidente da Direção da Competência em Gestão dos Serviços de Saúde da Ordem dos Médicos

INTRODUÇÃO
A alínea1 do artigo 64º da Constituição da República Portuguesa confere à população o direito à proteção da saúde sendo que na alínea 2 esclarece que esse direito é realizado através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito. (1)
A lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei nº 169/2019, de 4 de setembro, constitui umas das mais relevantes e polémicas concretizações normativas deste direito à proteção da saúde. (2)
Na sua Base 1 refere que o Estado promove e garante o direito à proteção da saúde através do Serviço Nacional de Saúde (SNS), dos Serviços Regionais de Saúde e de outras instituições públicas, centrais, regionais e locais.
Na sua Base 2 expressa que os cidadãos têm o direito de aceder aos cuidados de saúde adequados à sua situação, com prontidão e no tempo considerado clinicamente aceitável, de forma digna, de acordo com a melhor evidência científica disponível e seguindo as boas práticas de qualidade e segurança em saúde.
Na sua Base 4 refere as pessoas, como elemento central na conceção, organização e funcionamento de estabelecimentos, serviços e respostas de saúde; a gestão dos recursos disponíveis segundo critérios de efetividade, eficiência e qualidade e o facto de caber ao membro do Governo responsável pela área de saúde propor a política de saúde a definir pelo governo, promover a respetiva execução e fiscalização e coordenar a sua ação com a dos outros ministérios e entidades.
Na sua Base 25 informa que poderão ser celebrados contratos com o setor privado, setor social e profissionais em regime independente apenas quando o SNS não tiver, comprovadamente, capacidade para a prestação de serviços em tempo útil, condicionados à avaliação da sua necessidade. Por último na sua Base 37 informa que os programas, planos ou projetos, públicos ou privados, que possam afetar a saúde pública devem estar sujeitos a avaliação de impacto, com vista a assegurar que contribuem para o aumento do nível de saúde da população.

O SNS é assim um conjunto de instituições e serviços maioritariamente públicos que têm uma hierarquia definida com o objetivo de prestar cuidados de saúde aos cidadãos que vivem em Portugal funcionando sob superintendência ou a tutela direta do Ministro da Saúde de acordo com o estipulado no artigo 1º do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, aprovado por decreto-lei nº 11/93, de 15 de janeiro. (3)
Verifica-se também que a efetivação do direito constitucional à proteção da saúde é garantida primariamente pelos serviços próprios do Estado com o apoio supletivo e temporário de serviços de saúde do setor social e privado apenas quando o SNS assim o entender.
Daqui resulta necessariamente uma multiplicidade de questões que se prendem não só com o “duplo papel do Estado” quer enquanto responsável pela definição de políticas de saúde e sua regulação e fiscalização quer enquanto prestador principal de cuidados de saúde como também como financiador e prestador dos mesmos cuidados.(4)
Mais ainda, remete para o Ministro da Saúde a definição a todo o momento das políticas de saúde e a concretização no terreno desse mesmo planeamento. O artigo 23º, nº1 do Decreto-Lei nº 251-A/2015 de 17 de dezembro, refere especificamente que ao Ministro da Saúde incumbe a missão de conduzir, executar e avaliar a política nacional de saúde e em especial do Serviço Nacional de Saúde, garantindo uma aplicação e utilização sustentáveis de recursos e a avaliação dos seus resultados, algo que é amplamente fortalecido pela recente lei de Bases da Saúde.

No respeitante a modelos de políticas públicas de saúde, e no contexto do presente artigo, referencio 3 sistemas nacionais de saúde onde é possível estabelecer coerência e fundamentação de base. (5,6)

  • O sistema Bismarckiano dependente de seguros de saúde públicos, de acesso garantido com liberdade de escolha e vasta oferta. Este modelo encontra-se em países como a Alemanha, França e Japão;
  • O sistema Beveridgiano, dependente de impostos e fundos de Estado, de acesso universal com unidade e uniformidade dos serviços. Podemos verificar este tipo de modelo em países como a Inglaterra, Dinamarca e Nova Zelândia;
  • O sistema de Mercado que depende de seguros privados de saúde, tem acesso limitado, com liberdade de escolha e vasta oferta sendo o mais comum em países com organização muito limitada dos seus serviços de saúde, mas também em outros, como os Estados Unidos da América e países na sua esfera de influência, onde há uma organização muito diferenciada, mas onde o sistema político tem preferido um modelo preferencialmente fora da área direta do Estado. Sendo o modelo português de matriz Beveridgiana, e porque a atual lei de Bases de Saúde coloca no SNS o ónus da proteção da saúde do cidadão com o controlo direto do poder político do momento, é importante que qualquer comparação se faça com modelos idênticos, mas com sistemas de organização diferentes e mais autónomos como são os casos dos sistemas dinamarquês e inglês.

BREVE CARACTERIZAÇÃO DAS POLÍTICAS E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) o sistema de saúde tem sido definido como abrangendo “todas as organizações, instituições e recursos devotados à produção de ações de saúde”. Sendo que as ações de saúde são qualquer intervenção em cuidados de saúde individuais, serviços públicos de saúde ou iniciativas intersectoriais, cujo propósito é melhorar a saúde. (7)
O Sistema Nacional de Saúde Português incorpora, para além do SNS com funções públicas e de acesso universal, alguns subsistemas públicos de saúde como a ADSE, os diferentes ramos das Forças de Segurança e instituições como o SAMS que apoiam uma fatia considerável de consumidores em saúde e ainda os setores social e privado.

Os subsistemas foram criados para apoio na doença aos seus funcionários e familiares, têm um grau relativamente limitado de autonomia política embora dispondo de mecanismos próprios de gestão e sendo atualmente subsidiados por uma percentagem do vencimento dos próprios funcionários.
O setor social compreende na sua grande maioria as Misericórdias que têm uma rede crescente de prestação de cuidados de saúde com relevância para os cuidados continuados e apoio de retaguarda às unidades hospitalares. Para além das Misericórdias também existem as Mutualidades e outras pequenas associações de apoio à população, quase todas com convenções com o SNS. (8)
O setor privado tem tido um crescimento exponencial nos últimos anos pois proporciona uma maior rapidez no acesso a cuidados, maiores níveis de conforto, a possibilidade de escolha do médico, localização preferencial da entidade prestadora de serviços ao mesmo tempo que preenche lacunas ou fragilidades da oferta pública como na medicina dentária e tempos de espera longos no SNS para consultas e cirurgias. A sua ligação às seguradoras de saúde e subsistemas públicos favorece o seu crescimento sustentado assim como as convenções que detém com o setor público. (9)
Embora o Sistema Nacional de Saúde englobe todas as instituições prestadoras de cuidados de saúde em Portugal é importante salientar o papel fulcral do SNS amplamente reforçado pela recente Lei de Bases de Saúde.

O SNS integra todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de
saúde, designadamente os agrupamentos de centros de saúde, os estabelecimentos hospitalares e unidades locais de saúde. (10)
Integra também de forma indireta todas as instituições do setor privado e social com o qual tenha convenções em áreas específicas. A gestão dos recursos financeiros, patrimoniais e humanos do SNS e a sua articulação com os setores social e privado é feita, a nível central, pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e a nível periférico, pelas Administrações Regionais de Saúde (ARS).
Tendo em consideração o ritmo crescente dos gastos em saúde, bem como o objetivo de obtenção de ganhos efetivos e progressivos em saúde, tem surgido uma crescente preocupação por garantir organizações economicamente sustentáveis, com uma eficiente alocação de recursos. (11)
Ao longo dos últimos anos tem se tentado reorganizar o modelo de gestão no SNS pela aplicação de processos e métodos do tipo empresarial na Administração
Pública tradicional. É nesta perspetiva que se entende a flexibilização, ainda que tímida, dos modelos de unidades hospitalares e a introdução do modelo empresarial de cuidados primários de saúde culminando com o que se denomina de contratualização que, no fundo, é uma ferramenta através da qual se criam incentivos à adoção de melhores práticas de governação clínica tendo em vista a satisfação de necessidades assistenciais num contexto de gestão equilibrada e eficiente dos recursos existentes no âmbito do SNS. (10,12) Este processo de contratualização tenta alterar a cultura dominante de controlo vertical que, no entanto, se viu reforçada pelas alterações políticas da recente Lei de Bases da Saúde.
A flexibilização então obtida, inclusive pela criação de parceiras público-privadas (PPP) no setor público hospitalar, tem vindo a sofrer alguma retração mantendo-se a figura centralizadora no Ministro da Saúde de todas as principais ações de gestão do SNS e por consequência do Sistema Nacional de Saúde.

A grave crise pandémica provocada pelo vírus SARS COV 2 veio testar a resiliência do SNS permitindo a delegação de poderes da atual Ministra da Saúde em várias unidades de cuidados primários e hospitalares com a tomada de medidas de emergência, nomeadamente pelo Centro Hospitalar Universitário de S. João no Porto, que se presume algumas possam vir a ser estruturantes para um melhor desempenho futuro dessas mesmas unidades e abrir novos caminhos no domínio das políticas públicas de saúde em Portugal que de outra forma continuariam encerrados.

MODELOS DE FUNCIONAMENTO DOS SISTEMAS DINAMARQUÊS E INGLÊS

Os sistemas de saúde dinamarquês e inglês são do tipo beveridgiano assentes numa forte componente pública e de cobertura universal. São, no entanto, modelos extremamente descentralizados promovendo a participação das comunidades locais na definição e execução de políticas de saúde e a separação efetiva das funções de gestão do sistema, da atividade de prestação de cuidados.
O modelo inglês é já um sistema completamente autonomizado por uma forte
descentralização de competências do governo central na área da saúde. Neste modelo optou-se por uma participação formal de agentes locais na definição e execução da política de saúde – os designados Clinical Commissioning Groups – responsáveis por assegurar a contratualização de prestação de cuidados, o que configura um modelo de colaboração estável entre as entidades para o planeamento e avaliação de serviços, a identificação das prioridades de atuação e alocação de recursos, desenvolvimento de estratégias de coordenação e defesa dos interesses dos cidadãos. (13,14)
Na Dinamarca cada uma das 5 regiões assume um papel muito relevante na área de saúde, com responsabilidades quer na organização dos cuidados primários de saúde, quer nos cuidados hospitalares, tendo a responsabilidade de negociar com o Estado o financiamento anual que suporta a contratualização que promovem no domínio dos cuidados de saúde. Também os municípios assumem responsabilidades de gestão do sistema, participando inclusive nas negociações de contratualização com os profissionais de saúde e assumindo responsabilidades em providenciar determinados serviços de saúde, nomeadamente ao nível da saúde pública. (15)
Nestes sistemas de saúde, marcados por um fortíssimo financiamento público, aliado a um considerável grau de liberdade de escolha conferido aos utentes dos
serviços de saúde, com diferentes graus de intensidade quanto à titularidade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, há uma organização central do sistema que é independente do poder político do momento na sua ação executiva.
Na Dinamarca a regulação geral, planeamento e supervisão dos serviços de saúde é realizada a nível nacional, através do Ministério da Saúde que delega esses atributos numa unidade com ampla autonomia que se denomina a Danish Health Authority. Por sua vez a Danish Health Authority aconselha as autoridades regionais que são as promotoras das contratualizações dos serviços de saúde quer com entidades públicas quer com privadas. O financiamento é assegurado a nível nacional havendo sempre uma percentagem de 8% das receitas do orçamento de Estado afetas à saúde, mas a decisão na aplicação e supervisão do financiamento é na prática assumido pelas autoridades regionais e municipais.
Em Inglaterra, o NHS England é uma entidade autónoma que ocupa o centro da organização e gestão do sistema de saúde. Apesar de integrada no Ministério da Saúde, é completamente independente do ponto de vista operacional respondendo diretamente perante o Parlamento. A NHS England tem poderes executivos de gestão no sistema de saúde, responsabilidade de controlo e gestão de todo o orçamento da saúde, autorização e supervisão das Clinical Commissioning Groups e de promoção da sua autonomia articulando com o NHS Improvement a definição de critérios de classificação das entidades que prestam serviços de saúde. O governo não tem qualquer interferência no processo de seleção dos administradores do NHS England cujo CEO é recrutado num processo de seleção a nível mundial.
Tanto o sistema inglês como o dinamarquês, inseridos no que se conhece como o modelo de Beveridge no financiamento e planeamento das suas políticas públicas de saúde, optaram ao longo do tempo por criarem alterações substanciais das mesmas com uma autonomização progressiva das decisões e prestação de cuidados de saúde.

PROPOSTA DE RELFEXÃO SOBRE O NOSSO SNS

A saúde é o resultado da combinação das características de cada pessoa, do tipo e montante de cuidados de saúde que recebe e do tempo que é usado pela pessoa na “produção” da sua saúde.
No setor da saúde há elementos distintivos em comparação com outros setores que influenciam o bem-estar da comunidade: a existência de um forte juízo de valor sobre tudo o que se relaciona com a saúde, a presença dominante da incerteza e a existência de inúmeras externalidades.
A atual Lei de Bases da Saúde concentra todos os esforços de oferta de cuidados universais de saúde no SNS sendo que os setores privado e social deixam de ser complementares para assumirem um papel secundário supletivo, o que pode eventualmente condicionar os cuidados de saúde necessários à comunidade de acordo com o articulado na Constituição Portuguesa.
No atual modelo de organização institucional português, o Ministro da Saúde é a autoridade máxima do SNS, e sendo o Serviço Nacional de Saúde que contrata a
prestação de cuidados de saúde, poderemos inferir que necessariamente é a mesma entidade a definir o que compra e a definir por que preço compra. Se tivermos em linha de conta os outros sistemas de saúde referenciados para efeitos comparativos, verificamos que neles é tónica comum uma separação efetiva entre financiamento e prestação de cuidados e uma independência na regulação do funcionamento do sistema.
Atualmente em Portugal há uma gestão protecionista do SNS por parte do Ministério da Saúde não parecendo ser essa a ideia original do legislador que preconizou em 1979, com a aprovação da lei nº 56/79, de 15 de setembro, a criação do Serviço Nacional de Saúde. (16) A lei definia que, por um lado, competia ao governo a definição e coordenação global da política de saúde, ao passo que caberia à Administração Central de Saúde dirigir o SNS e superintender na execução das suas atividades.
Hoje em dia é ao Ministro da Saúde que incumbe a direção do SNS e, nos termos dos estatutos do SNS, assegura a tutela e superintendência sobre o Serviço Nacional de Saúde cabendo à ACSS e às ARS a gestão a nível de recursos financeiros e humanos. Na prática, a última palavra é sempre do Ministro da Saúde que se constitui como parte interessada na gestão do sistema na medida em que tem o poder efetivo da direção do SNS podendo ser, em última análise, responsável pelos resultados da sua gestão.
Na Inglaterra a gestão do SNS é assegurada por um comité que depende do Parlamento e que apenas a este responde, no quadro de uma gestão profissionalizada e autonomizada de todo o sistema. Na Dinamarca há uma delegação extensa de poderes numa entidade que gere, em conjunto com as 5 regiões e municípios, toda a operacionalidade do sistema de saúde. Estes 2 modelos de organização dos respetivos sistemas de saúde vão progressivamente assumindo a separação entre as funções de financiamento e a prestação de cuidados de saúde, o que se traduz nos modelos de contratualização adotados, quer ao nível dos cuidados primários de saúde, quer ao nível dos cuidados hospitalares. Estes modelos de contratualização asseguram o incentivo a modelos de gestão eficientes e que são participados quer por profissionais de saúde como pelos próprios utentes, o que aparenta a possibilidade de melhoria contínua e sustentada das suas políticas.
Em Portugal não há uma separação entre a conduta da política geral de saúde e a condução dos serviços operacionais do SNS que detêm o monopólio da proteção da saúde dos cidadãos. Assim assiste-se aparentemente a uma fragmentação da regulação das atividades em saúde, assim como a uma crescente diminuição de níveis de independência de atuação e por fim a uma ausência completa da avaliação do desempenho pelo valor acrescido das prestações e ganhos em saúde.

Tudo isto provoca condicionalismos fortes na prestação de serviços como se tornou aparente durante os meses de grave crise pandémica provocada pelo SARS COV 2 que obrigou a um relaxamento da autoridade central para que as unidades de saúde hospitalares e de cuidados primários pudessem ter a liberdade de adaptarem os seus serviços aos constrangimentos do momento. (17)
Mesmo no acesso e regulação de prestadores de cuidados de saúde no âmbito da Entidade Reguladora de Saúde, o seu grau de independência real é muito inferior aos modelos regulatórios da Inglaterra (NHS Improvement e Care Quality Commission) e da Dinamarca onde essas competências são do domínio das regiões de saúde.

Tendo em devida conta as inúmeras variáveis acima mencionadas é de inferir que uma alteração das políticas públicas de saúde privilegiando uma gestão flexível, proativa, profissionalizada e autónoma dos serviços de saúde poderá resultar num funcionamento mais otimizado do sistema de saúde português.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Constituição da República Portuguesa VII Revisão Constitucional, (2005).
    Assembleia da República,
    https://www.parlamento.pt/Legislacao/Documents/constpt2005
  2. Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, (1993). Diário da República n.º 12/1993,
    Série I-A de 1993-01-15, https://data.dre.pt/eli/dec-lei/11/1993/01/15/p/dre/pt/html
  3. Lei de Bases da Saúde, (2019). Diário da República n.º 169/2019, Série I de 2019-09-
    04, https://data.dre.pt/eli/lei/95/2019/09/04/p/dre
  4. Rodrigues M. L. e Silva, P. A., (2012). Políticas públicas em Portugal- e-book, ISBN
    / 9789722721448, Lisboa: Imprensa Nacional Casa da Moeda.
  5. Barros P. P. e Gomes J-P., (2002). Os Sistemas Nacionais de Saúde da União
    Europeia, Principais Modelos de Gestão Hospitalar e Eficiência no Sistema Hospitalar
    Português, GANEC – Gabinete de Análise Económica Faculdade de Economia –
    Universidade Nova de Lisboa, https://www.researchgate.net/publication/268426648
  6. Zeynep O. R. et al, (2010). Are Health problems systemic? Politics of access and
    choice under Beveridge and Bismarck systems. Health Econ Policy Law,2010
    jul;5(3):269-93. doi: 10.1017/S1744133110000034. Epub 2010 May 13.
  7. WHO. (2000). The World Health Report. Health Systems: Improving performance.
    Geneva: World Health Organization.
  8. Simões J., Augusto G. F. e Fronteira I., (2018). O Mercado e o Setor Social na
    Saúde.http://www.ces.pt/storage/app/uploads/public/5c4/eec/99c/5c4eec99cd8b2188617
    159.pdf
  9. Mateus A. et al., (2017). Sector Privado da Saúde em Portugal, Sociedade de
    consultores Augusto Mateus & Associados, no âmbito do protocolo de colaboração
    estabelecido com o Millennium BCP, https://fronteirasxxi.pt/wp-
    content/uploads/2018/02/Estudo-Sector_Privado_da_Sa%C3%BAde_em_Portugal
  10. Mendes A e André F., (2017). O Setor da Saúde, Organização, Regulação e
    Concorrência. CIP Confederação Empresarial de Portugal. Caleidoscópio.
  11. Barros P. (2011). Desafio: Melhorar o financiamento e a alocução de recursos no
    sistema. Lisboa:2011,82-84. Estudo
  12. Silva M. V. (2012). Políticas públicas de saúde: tendências recentes», Sociologia,
    Problemas e Práticas, 69: 2012, 121-128.
  13. Cylus J. et al., (2015). United Kingdom: Health system review. Health Systems in
    transition. ISSN 1817-6127. Vol. 17, nº 5.
  14. Department of Health, (2013). Guide to the Healthcare System in England:
    Including the Statement of NHS Accountability. London: Department of Health.
  15. Pedersen K.M.L., Christiansen T., Bech M., (2005). The Danish health care system:
    evolution not revolution in a decentralized system: Health Econ.14: S41-S57.
  16. Canotilho J. P. G. e Moreira V., (2014). Constituição da República Portuguesa
    Anotada – Volume I – Artigos 1º a 107º. Coimbra: Coimbra Editora.
  17. COVID 19: Impacto na atividade e no acesso ao SNS, (2020). Relatório do
    Tribunal de Contas.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *