O PROBLEMA DAS GESTÕES INTERMÉDIAS HOSPITALARES

A propósito dos Centros de Responsabilidade Integrados…

Artigo da autoria de Miguel Sousa Neves – Médico, Mestre em Gestão de Serviços de Saúde

INTRODUÇÃO

Esta abordagem, feita de uma forma muito simples tenta perceber porque uma política pública, potencialmente inovadora e aparentemente oportuna, falha num determinado período temporal por não conseguir cumprir os objetivos que estavam programados, sendo que a essência da mesma já tinha sido discutida anteriormente e voltou a ser recuperada anos mais tarde.

Decreto-Lei Nº 374/99, de 18/09

Até hoje têm sido praticamente inexistentes estudos empíricos comparativos e com indicadores consistentes de avaliação de Centros de Responsabilidade no Serviço Nacional de Saúde (SNS) que, embora contenham parâmetros diferentes, possam permitir uma avaliação mais robusta dos seus resultados concretos.

Nestes modelos de gestão intermédia hospitalar, os profissionais de saúde, nomeadamente os médicos, que têm um papel fundamental na resolução das doenças com que são confrontadas as unidades hospitalares e que são os decisores das ações a tomar no âmbito do diagnóstico e tratamento das patologias, terão que ser chamados a assumir um papel decisivo de gestão, o qual inevitavelmente contribuirá para o sucesso ou insucesso das políticas públicas que vão sendo criadas.

Em finais de 2016 apresentei um estudo à tutela sobre a possibilidade de recriar o Centro Universitário Hospitalar do Algarve, em autêntica fase de “burnout e desânimo total”, com a introdução de alguns Centros de Responsabilidade Integrados que poderiam incentivar os profissionais de saúde totalmente desamparados e com pouca esperança de um futuro melhor para o seu SNS. No entanto, o seu agendamento político não foi feito por razões aparentemente relacionadas com o Ministério das Finanças.

Não existem estudos fundamentados que avaliem a perceção dos profissionais de saúde face a novos modelos de organização de gestão intermédia das unidades hospitalares, com exceção de avaliações de satisfação/insatisfação dos profissionais em relação ao SNS nos últimos anos que apontam para níveis elevados de desmotivação assim como estudos sobre “burnout” dos colaboradores da linha da frente do SNS que revelam um cansaço que tem vindo em crescendo nos últimos anos mas que não são relevantes para a avaliação específica desta abordagem.

No que respeita ao estudo dos vários Centros de Responsabilidade Integrados (CRI) existentes no setor da Saúde existem dados do próprio SNS, Tribunal de Contas e OCDE sobre indicadores como número de consultas e cirurgias nos últimos anos sem que hajam avaliações de desempenho como a criação de VALOR que possam ajudar a redefinir e melhorar os serviços onde essa componente é considerada essencial para que sejam dados passos decisivos e bem apoiados num espectro de melhoria contínua em algo que anda em perda progressiva há vários anos, com tendências aparentemente de caráter irreversível pela conjuntura atual, no contexto amplo do sistema de saúde em Portugal combinado com as diretrizes, ainda inexistentes no terreno, da nova lei de bases para a saúde criada em 2019.

Os hospitais são, como se sabe, unidades extremamente complexas de gerir pelo elevado grau de incerteza inerente à sua função, a existência por parte da comunidade de um forte juízo de valor e das inúmeras externalidades inerentes a esta área específica.

Apesar das mudanças que vão sendo sucessivamente operadas no SNS ao longo do tempo, incluindo a criação de centros de gestão intermédia, Carneiro de Moura constatou que existiam alguns aspetos que continuavam a condicionar a gestão do SNS tais como: “autonomia médica, hierarquias profissionais, muitas pressões externas, competição interna pelos recursos, falta de incentivos, diferentes disciplinas todas com diferentes objetivos internos e uma enorme falta de informação” (2006, 35 p. 105).

A construção social do problema existe praticamente desde que o Serviço Nacional foi criado por decreto-lei nº56/79 de 15 de setembro e que define no terreno o que a Constituição portuguesa prevê como um serviço de caráter universal e, numa primeira fase, totalmente gratuito.

Com a instituição da Lei de Bases de Saúde (decreto-lei nº 48/90 de 24 de agosto) é mantido o caráter humanista e solidário da questão da saúde enquanto pilar da sociedade portuguesa, mas onde já se apontam alguns caminhos para tornar o SNS sustentável a médio e longo prazo. A lei de Bases foi alterada em 2019 (decreto-lei nº 95/2019, de 4 de setembro) mas ainda não foi concretizada no terreno. Nesta evolução há um enfase reforçado no SNS como pilar praticamente único do apoio à saúde e doença dos portugueses em geral que poderá eventualmente pôr em causa a sua sustentabilidade futura se não se vislumbrarem alterações à legislação, que considera apenas supletivos os setores sociais e privados, mas que, contudo, são essenciais neste momento para que se cumpra o estipulado no artigo 64º da Constituição Portuguesa.

O PROBLEMA…

Os Centros de Responsabilidade podem ser entendidos como um modelo de gestão e organização de gestão intermédia e, surgem na sequência das reformas do Serviço Nacional de Saúde (SNS), pela primeira vez na legislação em 1988, constituindo um nível específico de gestão com o objetivo de aproximar os órgãos hierárquicos de topo ao centro operacional. Pretendia-se, com a reconfiguração dos serviços em Centros de Responsabilidade, uma reestruturação ao nível da gestão e assim toda a organização seria desafiada a uma mudança de cultura que culminasse numa participação ativa do seu elemento essencial – os profissionais de saúde – para que se envolvessem diretamente na missão e visão estratégica da instituição e nos seus processos de melhoria contínua, de forma que fosse possível atingir os objetivos propostos.

A primeira referência aos Centros de Responsabilidade (CR) surge assim em 1988, com a publicação do Decreto-Lei 19/88, de 21/01, aquando do consulado da Ministra da Saúde Dra. Leonor Beleza, que aprova a Lei de Gestão Hospitalar, e determina a criação dos CR como níveis intermédios de administração, baseando-se no princípio de que os hospitais deveriam organizar-se e serem administrados em termos empresariais.

Este diploma, no seu artigo 9º, definiu os CR, designados de centros de responsabilidade e de custos, como estruturas funcionais que deviam agrupar, como regra, vários centros de custos com atividades homogéneas ou afins. Sendo atribuído a cada CR a necessária autonomia, a fim de se conseguir a adequada desconcentração de poderes e correspondente repartição de responsabilidades. Determinou ainda que, sempre que necessário, os CR deviam ter um responsável profissionalizado, que desenvolveria a sua ação em colaboração com os elementos de direção e chefia dos respetivos departamentos ou serviços.

A proposta de criação dos CR, designada de inovação no diploma referido anteriormente, impôs a alteração à estrutura organizacional dos hospitais que estava definida no Decreto Regulamentar Nº 30/77, de 20/05, e resultou na substituição deste pelo Decreto Regulamentar Nº 3/88, de 22/01. O mesmo veio reforçar as competências dos órgãos de gestão e introduzir métodos de gestão empresarial, uma gestão com mais autonomia e, correspondentemente, maior responsabilidade. No seu artigo, 32º, definiu as atividades previstas para os CR, relacionadas com o planeamento e orçamentação, acompanhamento dos níveis de produtividade e custos e identificação de oportunidades de melhoria. Definiu ainda que a criação dos CR seria feita de forma progressiva e nos termos a fixar por despacho ministerial.

Apenas foram criados dois CR com base no Decreto de 1988 (Hospitais de S. João e Santa Maria) e só em 1990, com o Decreto-Lei Nº 73/90, de 06/03, que limitou a prática da clínica privada dentro dos CR, foram criados outros, mas sem grande concretização nem qualquer avaliação de desempenho.

A política foi abandonada, mas, reconhecendo o possível mérito de uma melhoria de desempenho da gestão intermédia dentro do SNS, pois sentia-se que os aumentos sucessivos de financiamento no sistema não pareciam ter um retorno eficaz, o tema foi sendo retomado ao longo do tempo com a ideia de se criarem centros mais diferenciados e atrativos que pudessem ser uma realidade inovadora passível de análise e eventual disseminação no SNS.

UMA JANELA DE OPORTUNIDADE…

Tendo sucessivos governos verificado que as decisões que foram tomadas para uma maior eficácia na gestão intermédia das unidades de saúde não surtiram o efeito desejado pela difícil adesão dos ativos da linha da frente no SNS e da burocracia existente às propostas introduzidas legalmente, pensou-se que a elaboração de uma política pública melhor trabalhada poderia, de facto, levar a que os profissionais de saúde pudessem aderir a um sistema que em princípio iria melhorar a relação custo – efetividade dos serviços públicos de saúde.

Em 1996, o Conselho de Ministros, liderado pelo 1º ministro Eng.º António Guterres, pressionado pelo aumento constante da despesa no setor da saúde, criou o Conselho de Reflexão sobre a Saúde (CRES), constituído por personalidades de diversos quadrantes políticos e cuja maioria detinha conhecimentos na área de políticas públicas em saúde, com o mandato de estudar e apresentar propostas para a reforma da saúde que permitisse fazer um balanço das políticas de saúde do setor e apontar alguns caminhos nos quais se incluía uma melhor rentabilização da operacionalidade dos serviços hospitalares (Resolução nº 13/96 do Conselho de Ministros). Esta resolução inscreve na agenda política a necessidade de propostas inovadoras que irá permitir poucos anos depois o lançamento de um conceito diferente e inovador de gestão intermédia hospitalar pelo mesmo governo.

Em todos os domínios da economia se utilizam métodos de gestão que conduzam a uma eficiente racionalização de meios e a uma melhoria da qualidade, para o que será sempre necessária uma avaliação permanente do binómio dos recursos e resultados. Daí que se voltasse a pensar em Centros de Responsabilidade por se reconhecer ser na gestão intermédia que a influência POSITIVA poderia ser acionada em todos os domínios da gestão da saúde/doença hospitalar.

Assim, os Centros de Responsabilidade Integrados constituiriam níveis intermédios de gestão, baseados no processo assistencial, agrupando serviços e/ou unidades de dimensão gestionária adequada, segundo critérios de homogeneidade, afinidade e complementaridade.

A ministra da Saúde Dra. Maria de Belém Roseira lança então em 1999 uma nova política pública em 1998/99 (Decreto-Lei Nº 374/99, de 18/09, na sequência do Despacho nº 12781/98, de 06/07), onde são criados os Centros de Responsabilidade Integrados, “que são estruturas orgânicas de gestão intermédia, dependentes dos conselhos de administração das entidades públicas empresariais do SNS, que têm autonomia funcional e que estabelecem um compromisso de desempenho assistencial e económico-financeiro”.

Este modelo de gestão pretendeu assim recriar níveis de gestão intermédia nos serviços hospitalares que permitissem uma melhor produtividade dos serviços com base numa relação melhorada de custo-efetividade.

Os CRI tinham como objetivo:

– Potenciar os resultados da prestação de cuidados de saúde,

– Melhorar a acessibilidade dos utentes,

– Melhorar a qualidade dos serviços prestados,

– Aumentar a produtividade dos recursos aplicados.

O QUE ACONTECEU…

A criação do primeiro CRI de acordo com a legislação aprovada (Centro de Responsabilidade Integrada de Cirurgia Cardiotorácica do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra) foi efetivado por despacho específico e prévio da Ministra da Saúde.

Houve um forte investimento político central para que este 1º Centro de Responsabilidade Integrada pudesse funcionar e assim alavancar uma ideia política existente em diversos governos, e ao longo do tempo, de que uma reforma estrutural do Serviço Nacional de Saúde teria que passar pela reformulação das gestões intermédias existentes no terreno que contemplavam os ativos mais importantes e decisivos do sistema: os profissionais de saúde com destaque para os médicos.

Os objetivos primários dos CRI passavam por melhorar o acesso e a qualidade de atendimento e dos cuidados prestados, como resultado de um melhor desempenho dos profissionais e de uma maior eficiência na utilização de recursos quer humanos quer de equipamentos.

A adesão a estes objetivos vinculava todos os responsáveis pelas unidades orgânicas envolvidas na criação dos CRI, incluindo os Conselhos de Administração dos hospitais, As Administrações Regionais de Saúde e o próprio Ministério da Saúde.

A implementação e eventual sucesso da criação do CRI de Cirurgia Cardiotorácica do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra iria motivar as outras unidades hospitalares do país perspetivando-se que 4 anos depois a maioria dos Departamentos/Serviços hospitalares estariam a ser regidos como CRI.

O QUE ACONTECEU…

O decreto-lei que cria os CRI é revogado pelo decreto-lei nº 188/2003, séria I-A de 2003-08-20.

A tendência política do mandato da ministra Ana Jorge decidiu que não se verificavam no terreno condições da sua exequibilidade por um conjunto de razões apresentadas no âmbito interno de governação política do setor, mas que nunca foram sujeitas a avaliação por indicadores robustos como sugerido na proposta inicial.

O QUE SE PERSPETIVA…

Em 2017, por iniciativa do ministro da Saúde Professor Dr. Adalberto Campos Fernandes é lançada uma nova política de saúde – decreto lei 18/2017 – que cria novamente os Centros de Responsabilidade Integrados e formula a sua regulamentação estando atualmente em vigor.

Tendo em devida conta a recetividade demonstrada aquando da estadia do ministro no governo em que foram criados vários CRI e reformulados outros mais antigos, embora depois refreada no presente mandato da atual ministra, provavelmente pela reorientação de prioridades devido aos efeitos da pandemia por SARS COV 2 no Serviço Nacional de Saúde, é expectável que um novo governo possa estimular o aparecimento de novos CRI e criar simultaneamente mecanismos de avaliação baseada no conceito mais atual de VALOR ACRESCIDO para uma consequente melhoria contínua numa gestão intermédia vital para o setor e que absorve a maioria do financiamento público para a Saúde.

APOIOS A ESTA ABORDAGEM:

DECRETO-LEI nº 374/99 de 18/9/1999.

CARNEIRO DE MOURA, M. (2006) – Artigo de Opinião: Mudanças na Gestão dos Sistemas de Saúde – O Modelo Canadiano. GE. Vol. 13 (março/ abril 2006) p. 105- 110.

DECRETO REGULAMENTAR nº 30/77, de 20/05/1977.

DECRETO-LEI nº 19/88, de 21/01/1988.

DECRETO REGULAMENTAR nº 3/88, de 22/01/1988.

DECRETO-LEI nº 188/2003, séria I-A de 2003-08-20.

DECRETO-LEI nº 30/2017 de 10/02/2017, 694-720.