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POLÍTICA DA SAÚDE E DESIGUALDADES

Artigo da autoria de José Lima, enfermeiro especialista em saúde comunitária, coordenador da UCC Inovar – ACeS de Gondomar e presidente da direção da AUCC.

O Direito da Saúde é composto por um conjunto de normas de Direito Privado e Público que têm como principal objetivo a promoção da saúde da pessoa humana, quer na perspetiva da prestação de cuidados individuais, quer enquanto bem de uma comunidade e/ou saúde pública.

Seja qual for o conceito de saúde utilizado, sabemos que há vários fatores que concorrem em simultâneo para se obter o tão desejado e legítimo estado de saúde. Hoje, sem qualquer hesitação, afirmamos que a saúde está diretamente relacionada com os fatores socioeconómicos.

O Sistema Nacional de Saúde português, criado em 1979, é resultado de um longo percurso histórico. O progressivo reconhecimento do direito à proteção social da saúde foi constitucionalmente consagrado em 1976 e os seus princípios e valores basilares são: a universalidade; a generalidade; a gratuitidade; a acessibilidade; a liberdade de escolha; a racionalidade; a socialização da medicina. A saúde é considerada como o resultado destes múltiplos fatores.

O conceito de saúde, como outros, reflete a cultura da sociedade, partilhada pelos indivíduos, refletindo a variedade de contextos da experiência humana. A saúde e a doença são consideradas processos e não meros estados, fazendo parte integrante da vida, do espaço que decorre entre o nascimento e a morte, expressão de vulnerabilidade e de dignidade.

Os cuidados de saúde são, atualmente, garantidos a todos os cidadãos em Portugal, por via da Constituição da República Portuguesa, que no Artigo 64º prescreve o direito à proteção da saúde e que reclama a existência de um sistema de saúde devidamente estruturado e regulado.

O estado de saúde de uma comunidade é muito influenciado por fatores de vária ordem. Podem ser fatores económicos, sociais, culturais e sempre por influências políticas de saúde. Assim, implica a adoção de medidas fortes de saúde pública e, nomeadamente, preocupações de saúde primárias. Quando digo primárias, não digo primárias de menor interesse, mas sim primárias de primeiro lugar.

Estes ganhos globais em matéria de saúde da comunidade assentam em valores inalienáveis para a dignidade da pessoa humana. Três exemplos destes valores são a liberdade, a igualdade e a solidariedade humana. Só assim, podemos afirmar que existe uma relação estrutural entre os cidadãos portugueses e o estado. Conforme refere a Lei de Bases da Saúde o Estado promove e garante o direito à proteção da saúde através do SNS. Na Base 2 (Direitos e deveres das pessoas) todas as pessoas têm direito à proteção da saúde com respeito pelos princípios da igualdade, não discriminação, confidencialidade e privacidade. A saúde é um bem maior!

O estado social surge então como garante desses direitos. O objetivo principal é termos uma sociedade justa e solidária do ponto de vista ético. Vivemos num Serviço Nacional de Saúde dos melhores a nível mundial, mas ainda se notam algumas fragilidades no bom cumprimento de alguns indicadores de saúde e indicadores sociais importantes. Estas falhas do governo português levam-nos a ter que reinventar o estado social.

Conforme a Constituição da República Portuguesa “Portugal é uma república soberana, baseada na dignidade da pessoa humana e na vontade popular e empenhada na construção de uma sociedade livre, justa e solidária”. No artigo 13º refere “todos os cidadãos têm a mesma dignidade social e são iguais perante a lei”.

O perfil dos doentes, utentes e/ou clientes mudou radicalmente nos últimos anos e nota-se, principalmente, no aumento das doenças crónicas. A continuidade dos cuidados e a articulação entre os vários níveis de cuidados tem de funcionar. Esta articulação é muito fácil de entender, mas muito difícil de colocar em prática!

No artigo 64º da Constituição da República Portuguesa, todos têm direito à proteção da saúde e o dever de a defender e promover.

É no domicílio que os profissionais de saúde conseguem objetivar a realidade em que o utente está inserido, adequando da melhor forma a intervenção. É no seu domicílio que os utentes querem permanecer e é aqui que encontram a resposta diferenciada às altas precoces, aos tratamentos de reabilitação, às doenças do foro oncológico e aos cuidados paliativos. A consequência destas alterações demográficas leva ao aumento dos custos com as prestações sociais e à contenção com as despesas públicas.

A sustentabilidade das finanças públicas leva a uma profunda reforma do modelo de estado social, sendo esta uma das principais problemáticas dos políticos do nosso país. Temos que reconhecer que o atual estado de “bem-estar social” está parcialmente esgotado. Temos que equacionar e inovar um novo modelo em que exista uma ponderação justa entre direitos e deveres do cidadão, no exercício da cidadania responsável e que garanta a sustentabilidade do sistema. Esta redefinição funcional implica uma abordagem moderna e coerente da gestão empresarial pública. Entenda-se que esta gestão empresarial pública não é o mesmo que privatizar.

A partilha de custos através dos co-pagamentos também tem sido uma prática corrente em países desenvolvidos. Mas não podemos deixar de garantir o acesso a todos às prestações sociais básicas que o utente tem direito.

Podemos também pensar na contratualização de cuidados de saúde, que tem sido um sucesso nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) ao nível das Unidades de Saúde Familiar (USF) – Modelo B. Não seria de levar este projeto para os cuidados diferenciados? Não se deve privilegiar o melhor desempenho dos profissionais de saúde? Não se deve tornar sustentável os cuidados de saúde? Não devemos privilegiar o acesso à saúde? Não deve existir um sistema de informação único e transversal a cada região do país?

A configuração interna dos sistemas de proteção social deve ser revista para aproximar os decisores do cidadão e abrir o setor público aos operadores que melhor sirvam os interesses da sociedade portuguesa. A concorrência é saudável e deve ser encarada como investimento público e complementar sem gerar lucros.

O que se tem notado nos últimos anos é que a maior ou a grande fatia do orçamento para a saúde vai para o setor hospitalar e não para os CSP. Como enfermeiro numa Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), unidade funcional do agrupamento de centros de saúde (ACeS), vejo, finalmente, com muito agrado, no Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) que esteve em discussão pública, um forte investimento nos CSP. É aqui que tudo deve começar com a figura de “gestão de caso” centrado na pessoa e com a integração de cuidados. Refira-se que, no PRR, parte dos 463 milhões destinados aos CSP serão canalizados para a prevenção da doença oncológica, alargando-se aos rastreios em saúde.

O modelo tradicional de financiamento baseado nos impostos cobrados aos contribuintes deve evoluir para a dinâmica de utilizador/pagador. Também os co-pagamentos diretos deviam ser ponderados, porque além do custo individual de cada contribuinte ser muito elevado, muitos cidadãos já aderiram aos seguros de saúde.

Outro fator importante nesta situação é a diminuição na saúde do desperdício que anda à volta dos 20%, que é um valor exuberante. Assim, o problema maior do estado é a sua sustentabilidade financeira e, por isso, há que repensar o modelo de governação interna – o estado regula-se a si próprio.

Esta regulação deve ser independente. A emergência da regulação do poder político coloca a questão de se determinar quais os mecanismos de controlo da sua atividade. O debate tem que existir em torno da translação de um modelo de Estado-Prestador para um modelo de Estado-Garantia, para melhor utilização dos recursos.

Temos que alterar as linhas de orientação estratégica para uma reconfiguração sustentada do Estado Social, onde se realizem com um forte planeamento e priorização em saúde. Esta modernização não deve colocar em causa os valores das democracias plurais. As prestações sociais devem ser complementadas pela responsabilidade de cada contribuinte. Cada pessoa é única e possuidora de dignidade intrínseca pelo fato de ser pessoa. Esta pessoa tem que entender que vive em comunidade. “O que há de melhor no homem somente desabrocha quando se envolve numa comunidade”, como enuncia Albert Einstein.

A modernização do estado social depende, em grande parte, de uma nova política fiscal, também resultante das alterações demográficas. O cidadão também devia ter o direito de optar por escolher uma modalidade privada de proteção social como alternativa ao sistema público através de regimes de benefícios fiscais atrativos.

A descentralização administrativa devia também ser perspetivada como uma fase de reforma estrutural do estado social. Nota-se, que um modelo de financiamento assente na participação direta do cidadão implica uma redução da carga fiscal. Só o aumento correlativo do rendimento disponível dos portugueses poderá permitir suportar os custos de utilização.

O novo estado social deve incluir os valores humanos e terá que ser moderno e sustentável. Para além de respeitar os valores principais das democracias plurais, deve respeitar o impacto da globalização económica e cultural dos níveis de rendimento e de saúde do cidadão. Não há doentes, mas sim pessoas doentes.

As políticas sociais devem tentar conciliar os princípios éticos e os direitos e deveres dos doentes no financiamento com o imperativo também ético de ganhar eficácia, eficiência e combate ao desperdício. Estas políticas sociais existem para as pessoas.

De acordo com a OMS, as desigualdades em saúde são diferenças no estado de saúde ou na distribuição de determinantes da saúde entre diferentes grupos da população. Estas desigualdades em saúde são atribuídas a variações biológicas ou à livre escolha dos indivíduos e, noutros casos, são atribuídas ao ambiente externo e a condições fora do controlo dos mesmos.

Filomeno Fortes, diretor do IHMT-Instituto de Higiene e Medicina Tropical, alertou para as grandes disparidades ao nível de cuidados de saúde no mundo. Refere que “quando começamos a comparar os vários continentes essas desigualdades acentuam-se de uma forma violenta, porque estamos a falar de saúde global. Estamos todos em risco de sofrer epidemias”.

De outra forma, Vera Leal Pessoa, com base no relatório da comissão para os determinantes Sociais da Saúde – Portugal, refere que “em todos os níveis de rendimento, a saúde e a doença seguem uma gradação social: quanto mais baixa a condição económica, pior o estado de saúde. Corrigir as diferenças na saúde, entre e dentro de países, é uma questão de justiça social”.

Também sabemos que há impacto na economia quando existem desigualdades na saúde. Vários autores, alertam que as pessoas mais ricas vivem mais anos e passam mais anos sem doenças. “Três quartos da população não chega à idade da reforma sem doenças, portanto se queremos aumentar a idade da reforma temos que combater as desigualdades para termos um impacto positivo na economia”. Este autor também afirma que “esta não é apenas uma questão teórica e filosófica, tem consequências muito concretas nas políticas públicas”.

Como minimizar estas desigualdades? Para minimizar esta situação é necessária uma cobertura universal da saúde e de uma prestação de serviços iguais para todos os cidadãos, onde estes serviços são de acesso equitativo. Assim, não deve haver discriminação de qualquer forma: face ao estatuto social, capacidade económica, étnica, social ou religiosa. Também conseguimos minimizar esta desigualdade em saúde se o governo português investir nas áreas da educação do cidadão, na habitação, no clima e na alimentação saudável.

É urgente investir na pessoa. Aumentar a literacia em saúde e melhorar a comunicação é essencial para o cumprimento do objetivo de atribuir valor e construir um futuro melhor e mais saudável para todo o mundo. O aumento global da esperança média de vida e a melhoria dos indicadores de saúde da população mundial não traduzem uma redução das desigualdades sociais de saúde.

Como enfermeiro especialista em saúde comunitária reconheço várias vezes as desigualdades em saúde: nas condições de saúde, no acesso aos cuidados e nos serviços de prevenção da doença e promoção da saúde. Basta pensarmos na cobertura assistencial das USF e das Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) que não “cobrem” a totalidade do país. Não existe médico de família para todos os cidadãos portugueses, nem tão pouco a cobertura geográfica da saúde é total.

A redução das desigualdades em saúde tem sido uma grande preocupação do nosso governo, que procura gerar ganhos em saúde, melhorando desta forma os indicadores sociais e de saúde. A preocupação é mesmo o facto de esta assimetria regional e a falta de acessibilidade criar no cidadão iniquidades em saúde. Só com uma saúde pública de excelência conseguimos uma manutenção da saúde global e não deixar nenhum utente sem saúde.

Chega pensarmos nesta pandemia que atualmente vivemos e com um vírus tão democrático que provocou resultados assimétricos na sociedade. Juntando às vulnerabilidades existentes antes da doença Covid-19, no estado de saúde, obtemos um segmento da população que se encontra mais exposto e com maior predisposição a contrair doença e a desenvolver complicações mais graves. Os trabalhadores mais precários, sem rendimentos fixos, veem-se perante a necessidade de descurar sintomatologia da doença ou aceitar mais trabalho, mesmo que não estejam asseguradas as condições laborais.

Da mesma forma, as políticas de saúde têm que ter em conta a demografia do país e assegurar a igualdade em saúde a todos os grupos etários. Num país envelhecido e com múltiplas comorbilidades quem foi o grupo etário que sofreu mais com a Pandemia? A vacina contra a Covid-19 está acessível a todos da mesma forma?

Os dados demográficos também nos dizem que uma criança nascida em Portugal no corrente ano pode esperar viver até aos 80 anos de idade. Mas para notarmos a desigualdade, sabemos que uma criança nascida noutro país pode viver até aos 45 anos de idade! Deve existir esta diferença de magnitude entre países?

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