INTRODUÇÃO
No âmbito do exercício profissional, especificamente em nível hospitalar, o profissional médico atua de forma a prestar um adequado atendimento ao seu paciente, proporcionando bem-estar e satisfação, condição precípua da atenção à saúde. Desta interação, e com a geração de informações e dados, é elaborado um documento nominado Prontuário, o qual contém informações diárias, de âmbito multiprofissional, relacionadas ao ciclo do cuidado prestado durante o processo de internação.1 Prontuário Médico pode ser conceituado conforme o Sistema Interativo de Auditoria Médica e Revisão de Contas / UNIMED (SIAM), como “conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados aos registros dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos Serviços de Saúde Público ou Privado, tendo o médico o dever de elaborar o mesmo para cada paciente que assiste, conforme previsto no Art. 87 do Código de Ética Médica”.2, 3
Todos os documentos constantes do Prontuário deverão estar adequados e corretamente preenchidos, em letra legível, devidamente assinados e carimbados. Fichas, boletins de atendimento e prontuários devem conter todos registros, como: Identificação do paciente e do Médico Assistente; Anamnese, exame físico e resultado de exames; Horário de atendimento; Cuidados realizados; Prescrição Médica; Medicamentos checados; Evolução Médica e de Enfermagem.
Artigo da autoria de José Alexandre Welter, Paulo Cauhy Petry, na edição completa da RPGS em:
http://www.jornalmedico.pt/wp-content/uploads/rpgs/rpgs025/mobile/index.html