CARTA DE CONSENSO – 2020 Gestão e Qualidade do Sistema Nacional de Saúde

Artigo de Gaspar , T. et al. (2019). Gestão em Contexto Hospitalar: Modelo compreensivo da relação entre a Cultura Organizacional, fatores Psicossociais do Trabalho e Qualidade de Vida dos Profissionais de Saúde Resultados. Manuscrito submetido a Comissão de Ética do Centro Académico de Medicina de Lisboa, do Centro Hospitalar Lisboa Norte da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa refa no 35/19.

No âmbito do Estudo Gestão em Contexto Hospitalar: Modelo compreensivo da relação entre a Cultura Organizacional, fatores Psicossociais do Trabalho e Qualidade de Vida dos Profissionais de Saúde Resultados (Gaspar, et al, 2019) foi realizado um Exercício Delphi com o objetivo de identificar medidas, prioridades e ações conducentes à melhoria da qualidade e dos resultados das organizações de saúde.
Contamos com a participação de 45 especialistas na área da gestão e saúde, nomeadamente, altos cargos políticos, membros da administração de hospitais, diretores clínicos, profissionais de saúde seniores e personalidades com responsabilidades associativas na área da saúde.
Após duas rondas de recolha de informação foi delineada a presente carta de consenso. Serão indicadas as percentagens de elevada concordância dos especialistas (concordância de 9 e 10 numa escala de 1 a 10).

A) FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS E A QUALIDADE DAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Organização
Em relação à Organização os tipos de Cultura Organizacional Cultura de Clã e Cultura Hierárquica são os mais utilizados nas organizações de saúde do SNS. Os tipos de Cultura Organizacional Cultura de Mercado e Cultura de Adocracia não têm expressão nas organizações de saúde do SNS (77.1%).

Barreiras/ Pontos Fracos
Gestão
Relativamente às principais Barreiras/Pontos Fracos ao aumento da qualidade e eficácia das organizações de saúde do SNS que estão ligadas à gestão os especialistas revelaram elevada concordância em relação a:
• Falta de planeamento estratégico (91.4%)
• Falta de liderança e falhas na comunicação interna (91.4%)
• Sistema de reporte muito burocrático e disperso (88.6%)
• Falta de autonomia face ao poder central (85.7%)
• Subfinanciamento da organização de saúde (82.9%)
Profissionais
Em relação aos profissionais os especialistas revelaram elevada concordância em relação a:
• Ausência de incentivos associados ao desempenho (97.1%)
• Desmotivação (75%)
• Sobrecarga de Trabalho (77.1%)
Doentes
Em relação aos doentes os especialistas revelaram elevada concordância em relação a:
• Tempos de espera (88.6%)
• Fragilidades ao nível das condições de acesso (80%)
• Fraca literacia e empowerment do doente (77.1%

Pontes Fortes
Gestão
No âmbito dos principais Pontos Fortes associados ao aumento da qualidade e eficácia das organizações de saúde do SNS que estão ligados à gestão, os especialistas revelaram elevada concordância em relação a:
• Espírito de missão e compromisso com o SNS (85.7%)

Profissionais
Em relação aos profissionais os especialistas revelaram elevada concordância em relação a:
• Competência (86.6%)
• Espírito de missão e compromisso com o SNS (77.1%)
• Humanização dos cuidados e serviços (77.1%)
Em relação à satisfação no trabalho, os especialistas concordam fortemente que está relacionada com:
• Relação com colegas de trabalho (100%)
• Relação com os conteúdos do trabalho (91.4%)
• Relação com gestão e supervisão (88.6%)

Riscos Psicossociais do Trabalho
O tema que revelou maior nível de concordância por parte dos especialistas em relação aos fatores que mais contribuem para os Riscos Psicossociais do Trabalho, nomeadamente:
• Qualidade de Liderança (100%)
• Perceção de justiça e respeito (97.1%)
• Stress e burnout (94.3%)
• Exigências Cognitivas e Emocionais (94.3%)
• Conflitos nos papéis laborais (94.3%)
• Ritmo de Trabalho (91.4%)
• Conflito trabalho-família (88.6%)
• Apoio por parte da Gestão/supervisores (85.7%)

Doentes
Os especialistas concordam fortemente que de um modo geral os doentes consideram que tiveram uma experiência de saúde positiva. Uma experiência menos positiva está relacionada com:
• Tempos de espera (97.1%)
• Compreensão da informação transmitida pelo médico (80%)

Resultados Económicos e Financeiros
Em relação aos Resultados Económicos e Financeiros os especialistas concordam fortemente que são:
• Gastos com fornecimentos de serviços externos por doente padrão são os indicadores que mais contribuem para um pior resultado (75%) COVID-19 88.6% dos especialistas concordam fortemente que a pandemia provocada pela COVID-19 trouxe alterações substanciais ao nível Organizacional (Cultura Organizacional e Autonomia) e fatores relacionados com os Profissionais de Saúde (Fatores Psicossociais do Trabalho; Qualidade de Vida e Perceção de Desempenho) e sua influência ao nível dos Resultados (Satisfação dos Profissionais, Satisfação dos Doentes e Fatores Económico-financeiros) em organizações de saúde (86.6%).

B) SUGESTÕES DE MELHORIA DA QUALIDADE DAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
São indicadas sugestões de melhoria da qualidade das organizações de saúde ao nível político, da gestão, relacionadas com os profissionais, com os doentes, com os sistemas de informação e comunicação e inovação.

Nível Político
Em relação às melhorias prioritárias ao nível político os especialistas concordam com a necessidade de:
• Governance – transparência e regulação (100%)
• Planeamento estratégico a longo prazo (93.6%9
• Financiamento adequado das organizações de saúde do SNS (93.5%)
• Maior autonomia da gestão face ao poder central e político (93.5%)
• Disseminação e alargamento de boas práticas (Centros de Referência, etc.) (93.5%)
• Aumento da autonomia financeira das organizações de saúde do SNS (90.3%)
• Desburocratização (contratação de RH, aquisição de bens e serviços, etc.) (90.3%)

Nível da Gestão
Relativamente às melhorias ao nível da gestão 90% ou mais dos especialistas concorda com a necessidade de:
• Planeamento estratégico a longo prazo tendo em consideração a otimização dos serviços (96.9%)
• Melhoria ao nível da comunicação interna, entre os diversos níveis de hierarquia (96.9%)
• Auditorias regulares à gestão e prática clínica (96.9%)
• Melhorar as condições físicas das organizações de saúde (96.9%)
• Reduzir desperdício – recursos e materiais (90.6%)

Nível dos Profissionais
Em termos das melhorias relacionadas com os profissionais os especialistas concordam com a necessidade de:
• Rever as remunerações dos profissionais, instituir incentivos (prémios) financeiros de acordo com as avaliações de desempenho (100%)
• Maior autonomia, envolvimento e responsabilização (100%)
• Melhores condições de trabalho para os profissionais de saúde (global) (96.9%)
• Promover formação contínua dos profissionais (93.7%)
• Possibilidade e articular com outras atividades (investigação, etc.) (93.7%)
• Recompensas não financeiras (93.7%)

Nível dos Doentes
Em relação às melhorias prioritárias relacionadas com os doentes os especialistas concordam com a necessidade de:
• Colocar o doente no centro. Promover triangulação dos processos: devem ser centrados nas necessidades dos doentes, conduzidos pelos profissionais e pelos gestores em articulação com os doentes (100%)
• Avaliar satisfação dos doentes e montar um sistema eficaz de resposta às reclamações e elogios (96.9%)
• Aumento da literacia em saúde da população (93.7%)

Nível dos Sistemas de Informação e Comunicação
Relativamente às melhorias ao nível dos sistemas de informação e comunicação os especialistas concordam com a necessidade de:
• Sistema de informação clínica robusto, ágil e integrado (100%)
• Sistema de comunicação e informação tecnologicamente avançado que permita que os processos e procedimentos sejam homogéneos (96.9%)

Nível da Inovação
Ligada à inovação os especialistas concordam com a necessidade de:
• Ligação sistemática à comunidade/rede (100%)
• Cuidados ao domicílio (100%)
• Hospitalização domiciliária (93.7%)
• Valorização de atividades extra-assistenciais (investigação, ensino, formação, etc.) (93.7%)

C) PASSOS PARA A MUDANÇA
Roadmap for the future – How to do it? Quais os passos necessários para implementar as mudanças indicadas. Sugestões para operacionalizar a mudança.
Os especialistas apresentaram ações para a mudança nas seguintes áreas:
1) Governance;
2) Financiamento;
3) Articulação entre os diferentes níveis de prestação de cuidados;
4) Gestão de Recursos Humanos;
5) Satisfação e literacia dos doentes;
6) Tecnologia e inovação.

Governance em saúde
Os especialistas salientam como prioritária a necessidade de uma autonomia da gestão do SNS face ao poder político, planeamento a longo prazo, descentralização ao nível da tomada de decisão, assim como, o cuidado na seleção dos membros da gestão das organizações de saúde, ao nível da formação e responsabilização. Reforçam a necessidade de avaliação e monitorização do processos e resultados.

Autonomia
• Alterar a dependência política direta da gestão do SNS criando entidade com autonomia e capacitação para gestão profissional do SNS e articulação com os restantes componentes do Sistema de Saúde.
• Autonomia e responsabilização do Ministério da Saúde face ao Ministério das Finanças, na gestão do SNS.
• Os problemas e os possíveis caminhos já foram exaustivamente expostos a dificuldade suprema será conseguir do poder político a coragem e a sagacidade para largar o controlo desta estrutura extremamente complexa que é o SNS entregando-a a uma equipa responsável e autónoma.
• Autonomia de gestão completa das organizações para todas as questões relacionadas com a operação (recursos humanos e materiais, investimento) a partir da aprovação de um contrato-programa.

Planeamento a longo prazo
• Estruturação de uma “lei de programação de investimentos” a pelo menos uma década, não variável em função dos orçamentos do estado. Seleção, avaliação e responsabilização das lideranças pelos resultados em saúde.
• Ter uma estratégia de longo prazo, definida e conhecida, sem estar dependente de mudanças de visão política periódicas.
• Criação de planos e orçamentos plurianuais para garantir a possibilidade de investimentos centrados na melhoria dos processos assistenciais.
• Concertação/Consensos ao nível político da estratégia a longo prazo nas diversas áreas (institucional, profissionais e doentes).

Descentralização
• Transferência de poder central para regional ou autárquico.
• Descentralização/regionalização das decisões a implementar.

Gestores
• Os quadros dirigentes (topo – CA – CD) e intermédios devem fazer cursos de gestão em saúde.
• Autonomia e responsabilização das instituições da saúde face ao MS.
• É imperioso um sério investimento na seleção e treino em liderança e gestão a todos os quadros dirigentes, para que as ações de formação, motivação, reconhecimento e desenvolvimento dos profissionais, sejam mais eficazes.
• Ao nível da gestão deve haver um maior investimento na humanização dos serviços e não apenas na gestão financeira dos mesmos. Efetivamente os custos com a saúde são muito elevados, mas frequentemente o fator económico se sobrepõe ao fator cuidados de saúde.
• A comunicação tem de ser melhorada, mais clara e mais transparente.
• Aumentar a autonomia das chefias intermédias, generalizando a organização dos serviços em centros de responsabilidade

Avaliação
• Avaliação agressiva de todos os casos de óbitos e eventos adversos/ inesperados com o intuito de identificar pontos para melhoria organizacional.
• Avaliação sistemática dos órgãos de gestão a partir de indicadores fixados em contrato-programa com incentivos e penalizações.
• Estabelecer prioridades em cada um dos níveis com metas e calendarização das mesmas, testar o modelo em unidades piloto, realizar avaliação de impacto (health impact assessment) e generalizar as boas práticas, assegurando, ainda, a sustentabilidade das medidas a implementar.

Financiamento
Foi referida, pelos especialistas, a necessidade de realizar mudanças ao nível do financiamento do SNS, por um lado o financiamento deve ser suficiente e adequado às necessidades, relacionado com o doente, associado ao desempenho das organizações e dos serviços.
• Aumentar o financiamento e agilizar os processos burocráticos.
• O sistema de financiamento do SNS tem de mudar no sentido do money follows the patient.
• Planeamento a médio/longo prazo.
• Existe subfinanciamento, estratégico e político, com alguns riscos de descapitalização e de baixa de qualidade do SNS.
• Política de financiamento e incentivo para organizações com melhor desempenho/resultados.
• Definir orçamentos para a saúde por serviço e dar autonomia às direções de serviço.

Articulação entre os diferentes níveis de prestação de cuidados
Muitos dos especialistas defendem que é fundamental, a articulação entre os diferentes níveis de prestação de serviços e um maior investimento na prevenção.
• Uma maior articulação entre os diferentes níveis de prestação de cuidados no sentindo de garantir uma efetiva continuidade dos cuidados e do acompanhamento aos doentes. Protocolos de articulação e proximidade entre unidades de cuidados de saúde primários (CSP) e unidades hospitalares e, da rede
Nacional de Cuidados Continuados integrados, articulando com o sector social, para melhores resultados nos doentes, mesmo a nível preventivo e não só de tratamento/reabilitação.
• Vontade política para investir verdadeiramente na promoção da saúde e prevenção da doença. Colocar a prevenção genuinamente como alavanca de novos modelos de governance e gestão, não descurando obviamente o tratamento e reabilitação.

Gestão de Recursos Humanos
Ao nível da gestão de recursos humanos os especialistas salientam a necessidade de melhorar a relação e comunicação entre chefias e profissionais, estabelecer uma relação entre desempenho e incentivos e melhorias ao nível das condições psicossociais no trabalho.

Relação entre desempenho e incentivos
• Premiar o desempenho, incentivos de acordo com a avaliação do desempenho dos profissionais.
• Incentivos à construção de uma política de recursos humanos, por parte das organizações, a partir da definição de um mapa de competências, avaliação sistemática e incentivos de acordo com desempenho.
• Introduzir incentivos aos profissionais baseados em resultados para os utentes e financeiros (custo-efetividade), distribuindo ganhos de eficiência pelas equipas de saúde.
• Reconhecimento dos profissionais pela sua experiência e formação, valorização profissional por objetivos e autonomia de contratação nas organizações.

Relação Chefias – profissionais
• A nível dos profissionais uma melhoria a nível da comunicação e o trabalho em equipa, e da formação em contexto, para uma eficaz uniformização de procedimentos.
• Direção/ coordenação baseada na transversalidade da autonomia/responsabilização dos colaboradores. Atenuar barreiras hierárquicas /promoção de locais de trabalho psicologicamente saudáveis/ processos de avaliação de desempenho justos com objetivos tangíveis /criação de identidade
de grupo/ conceito de Marca.

Valorização dos recursos existentes
• Melhoria na gestão dos recursos humanos disponíveis.
Apostar no gestor clínico do doente que articula com as especialidades necessárias, evitando duplicações de consultas e exames.
• É fundamental criar uma mentalidade de redução de desperdício e racionalização dos recursos.

Outras condições psicossociais no trabalho
• Investir na melhoria das condições psicossociais de trabalho, de modo a que os profissionais de saúde tenham mais saúde física e mental (promoção da saúde física e mental dos profissionais) e estejam mais protegidos do burnout que atinge níveis elevadíssimos nestes profissionais (prevenção).
• Proporcionar aos profissionais de saúde maior disponibilidade para atividades extra assistenciais entre as quais aquisição de habilitações na área da gestão, investigação e formação. Atualmente há tempos escassos para atividades de reflexão no âmbito profissional individual e grupal.
• Aumentar os tempos de comunicação entre o profissional e o doente. Estes tempos permitem aumentar a literacia, a satisfação do doente e a segurança do profissional relativamente à informação, qualidade da mesma e planeamento do tratamento.

Satisfação e Literacia dos Doentes

Em relação aos doentes os especialistas reforçam que o doente deve estar no centro, os serviços devem-se centrar nas necessidades e na promoção da literacia em saúde. Para tal torna-se necessário avaliar as necessidades e envolver os doentes, cuidadores e toda a comunidade.
• Investir na monitorização da experiência do doente e dos resultados obtidos (PREMs e PROMs).
• Levantamento de necessidades de doentes, familiares/cuidadores e serviços.
• Centralizar o sistema nas necessidades dos doentes, quanto às patologias predominantes e necessidades, quanto à sua literacia e importante aumentar a sua responsabilidade e deveres de doente.
• Envolver associações de doentes e comunidade.
• Maior investimento em manter o doente no domicílio não só no campo da saúde como social.

Tecnologia – Informação, comunicação, E-health e inovação
Ao nível da E-health os especialistas consideram que deverá haver um maior investimento, por um lado para a maior utilização da telemedicina e outras especialidades como forma de ampliar as respostas em saúde, por outro, investimento em tecnologias de comunicação e informação de forma a permitir um acesso mais rápido e completo à informação dos doentes e consequentemente realizar um cuidado mais integrado e eficaz.
• Um maior investimento da E-Health, com modelos eficazes de telemedicina, tele enfermagem, com consultas, realização de exames complementares de diagnóstico e monitorização de doentes à distância no sentido de ampliar as respostas de saúde nos cuidados de saúde primários evitando a sobrecarga das unidades hospitalares, principalmente, dos Serviços de urgências.
• Melhores sistemas de comunicação e informação e plataformas de registos informáticos que permitam a interoperabilidade entre os sistemas usados nas diferentes unidades de saúde dos diferentes níveis de saúde permitindo um melhor e maior acesso aos dados de saúde do doente em tempo real.
• Aperfeiçoamento de sistema de marcações (consultas e exames) e controlo de presenças, por forma a promover uma gestão mais eficaz de recursos.
• Fomentar a utilização de tecnologia de informação para potenciar a gestão administrativa eficiente do SNS.

CONCLUSÃO
Governance
Para a melhoria da qualidade e dos resultados das organizações de saúde destaca-se a necessidade fundamental da transparência e regulação na Governance, gestão autónoma e independente do poder político, estratégias a longo prazo, plano e orçamentos plurianuais, gestores hospitalares com formação em gestão, autonomia e responsabilização da gestão, avaliação sistemática de processos e resultados, melhorar comunicação hierárquica. Valorização e racionalização dos recursos existentes. O financiamento deve ser centrado no doente e de acordo com o desempenho da organização.
Fundamental a articulação entre os diferentes níveis de prestação de serviços e um maior investimento na prevenção, ligação sistemática à comunidade/rede e dos cuidados ao domicílio.
Importância fundamental de ter um Sistema de Informação e Comunicação clínica robusto, ágil.
Ao nível da E-health deverá haver um maior investimento, na utilização da telemedicina e outras especialidades como forma de ampliar as respostas em saúde.

Profissionais
Em relação aos profissionais salienta-se a necessidade de rever as remunerações dos profissionais, instituir incentivos (prémios) financeiros de acordo com as avaliações de desempenho, promover maior autonomia, envolvimento e responsabilização dos profissionais, melhoria ao nível dos riscos psicossociais do trabalho, nomeadamente ao nível do stress e burnout.

Doentes
Face aos doentes da necessidade de colocar o doente no centro. Investir na literacia em saúde dos doentes e da população em geral.

Avaliação e Monitorização
Ao nível da avaliação e monitorização dos sistemas de saúde propõe-se constituir um grupo de trabalho multidisciplinar, que integre profissionais de diversas instituições de saúde, com a missão de apresentar propostas práticas, concretas e objetivas.
Definir poucas metas e a serem concretizadas em tempos bem calendarizados com uso de recursos realistas.
Necessidade de promover um evento anual para discussão entre diretores hospitalares que representem o SNS, ordem dos médicos, associações de doentes e outras instituições que se considerem relevantes.
Partilhar/elaborar um catálogo das melhores práticas do Sistema Nacional de Saúde.

COORDENAÇÃO
Tania Gaspar – CLISSIS/Universidade Lusíada; ISAMB/Universidade de Lisboa Manuela Faia Correia – COMEGI/Universidade Lusíada

ESPECIALISTAS QUE SUBSCREVERAM A CARTA DE CONSENSO
Alexandra Fonseca – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Anabela Coelho – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E.
António Oliveira Silva – Hospital de Braga
Cristiana Firmino – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Eduardo Carqueja – Hospital Universitário de São João
Fernando Leal da Costa – Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil
Graça Nascimento – LUZ Saúde
Helena Fernandes – Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil
João Fonseca – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
João Machado Caetano – Medicil & SAGIES – Saúde Ocupacional
João Pacheco Pereira – Hospital da Luz Torres de Lisboa
José Caldas de Almeida – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
José Pedro Patrício – BIAL
Leandro Luís – Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central
Luís Pereira – Serviço de Psicologia Hospital Universitário de São João
Margarida Gaspar de Matos – FMH/ISAMB/Universidade de Lisboa
Maria do Céu Machado – Faculdade de Medicina de Lisboa/Universidade de Lisboa
Maria Teresa Antunes – Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P.
Mário Ceitil – CEGOG & Associação Portuguesa de Gestão de Pessoas
Mário Paiva – Hospital de Vila Franca de Xira
Miguel Sousa Neves – Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde & Ordem dos Médicos
Olga Ribeiro Centro – Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Pedro Dias Ferreira – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Rita Veloso – Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/ Vila do Conde
Rui Lopes dos Reis – Universidade Lusíada de Lisboa
Rui Tato Marinho – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Teresa Fialho – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte
Samuel Antunes – FP/Universidade de Lisboa & Ordem dos Psicólogos Portugueses

Nota: Outros 17 especialistas subscreveram a Carta de Consenso pretendendo manter o anonimato.