Políticas de Saúde e Qualidade:
Desafios Estratégicos de Gestão em Saúde
Um Estado membro da União Europeia (U.E.) que defina uma ‘Uma Política de Saúde’ deverá assumir que já não está a definir uma série de princípios ideológicos subjacentes à força política que no momento constituiu governo e adquiriu legitimidade para o fazer. Se for essa a perspectiva, o Estado corre o risco de ser apanhado de surpresa com políticas e/ou directivas europeias que chocam com os princípios enunciados no nível nacional. Nós, portugueses, temos que passar a ter constantemente presente o facto de que vivemos na União Europeia (e não apenas no ‘cantinho semi-pacato’ a que chamamos Portugal). Este artigo pretende contextualizar esta questão no sentido de contribuir para o debate sobre a relação entre uma Política de Saúde nacional e o movimento para a qualidade que, numa perspectiva comparativa internacional, é recém-chegado à dinâmica do SNS português.
O Espaço Único dos cuidados de Saúde da União Europeia
Pense o leitor em tão simples questão: quem o pode impedir de usufruir da prestação de serviços em outro estado membro da U.E.: serviços de hotelaria, serviços de entretenimento e cultura, serviços de educação e formação, serviços de consultoria empresarial, etc., etc., etc…
E os serviços de saúde? Quanto tempo falta até que possamos usufruir livremente (conforme nos garantem os Tratados da U.E.) da prestação de serviços de cuidados de saúde em qualquer estado membro da União?
Resposta tácita do cidadão europeu: Deseja-se que muito pouco tempo!
Na verdade, foi em 2000 que a Comissão Europeia teve que emitir uma directiva no sentido de tentar resolver disputas precisamente desta natureza: o cidadão do estado A decidiu usufruir dos serviços de cuidados de saúde no estado B pela simples razão de que este último lhe garantia a prestação em tempo útil ao contrário do seu estado de origem que lhe garantia apenas o direito de se ‘inscrever em uma longa lista de espera’… portanto a pergunta repete-se e é muito clara: quanto tempo até à liberalização prometida e garantida pelos Tratados da U.E. também neste sector de serviços?… Não será muito tempo com certeza. Entretanto, apelo à reflexão sobre as consequências desse cenário pós-moderno em que um cidadão português poderá, entre outros exemplos possíveis, ter o direito de escolher se quer que o seu processo de diagnóstico e/ou a sua intervenção cirúrgica sejam realizados em Portugal, em França ou em Espanha… e porque não havemos de ter em Portugal representantes de hospitais ou redes de hospitais que façam a ‘triagem internacional’ para o seu hospital mais próximo (por exemplo recorrendo a transporte por helicóptero ou avião) enviando depois a conta ao estado de origem do cidadão?… e quem tem dúvidas que muitas das intervenções cirúrgicas feitas por entidades prestadoras de serviços deste tipo e nesta lógica ficariam a custos muito inferiores aos actualmente contabilizáveis em Portugal?… na verdade, necessitamos apenas de definir uma resposta muito difícil (uma vez que as outras respostas são fáceis): Quem (e como) vai financiar a utilização de serviços de cuidados de saúde em estados membros outros que não os de origem dos cidadãos?…
Levanto aqui estas questões pragmáticas, apresentadas de forma simples, pouco rebuscadas em termos académicos e que, sendo para alguns aparentemente absurdas, deviam ser rapidamente esclarecidas pelos nossos responsáveis e investigadores mais lúcidos antes que nos apanhem, outra vez, ‘de surpresa’…
A verdade é que será precisamente esse espaço único dos cuidados de saúde da U.E. que irá originar e motivar uma dinâmica de mudança real. Note-se que utilizo a expressão ‘Espaço Único’ em detrimento da ideia de ‘Mercado Único’ uma vez que é essa ideia a partilhada pelos defensores da Europa e que, sendo mais abrangente e completa, também nos serve para aferir das seguintes questões: quando se verificar a realidade do ‘espaço único europeu’ que sistema de saúde europeu vamos ter? e como nos estamos a preparar Portugal para tal realidade?
Ficam as perguntas. É da discussão que poderá nascer alguma luz (ao fundo do túnel muito comprido que as organizações do SNS português ainda estão a atravessar).
Que são políticas de saúde e como as podemos definir?
É no sector dos cuidados de saúde que se verificam uma infinidade de complexas e reservadas relações de influências e dinâmicas industriais que transformam os Sistemas Nacionais de Saúde em entidades muito intrincadas e difíceis de analisar de forma clara e pragmática. Daí que, qualquer tentativa de o fazer pareça sempre parcial e incompleta. Este artigo não foge, em consciência, a essa regra, concentrando a sua discussão em aspectos concretos e de discussão aberta neste momento em Portugal.
Consideremos então a questão acima apresentada: ‘Que são políticas de saúde e como as podemos definir?’
Em resposta a esta pergunta fundamental verificamos que os responsáveis políticos apresentam às sociedades cinco abordagens distintas no que diz respeito à forma como escrevem uma política:
a) Uma Aspiração. Neste tipo de abordagem apresenta-se à Nação uma intenção vaga e ‘grandiosa’ onde a ambiguidade dos objectivos é um resultado inevitável (embora muitas vezes seja o estrategicamente desejável pelo poder político).
b) Uma Proposta. Podendo também apresentar um conjunto de propostas com objectivos concretos, esta abordagem distingue-se da anterior na medida em que dela resultam objectivos concretos ainda que, quase sempre, irrealistas. Esta abordagem é assumida quando, por exemplo, se quer desafiar o sistema de saúde projectando-se a ideia de que os autores da proposta têm ideias e que ‘agora só depende do sistema’…
c) Um Programa específico com princípio, meio e fim é uma terceira abordagem para se definir um política de saúde. A definição de políticas deste tipo compromete as pessoas e as instituições que a ela aderirem publicamente. A avaliação de resultados, no final do programa, torna-se assim passível de ser realizada por terceiros (incluindo os media) o que nem sempre agrada ao poder político…
d) Uma Acção. Esta abordagem consiste em avançar com uma ‘realização’ única formalmente planeada, anunciada e implementada. Distingue-se da anterior pelo facto de esta ser ‘one off’ ou seja acontece uma vez no espaço e no tempo habitualmente sem ligação aparente a mais nada. É o caso quando se apresenta a construção de um novo centro de saúde ou de uma nova legislação específica. É uma opção aconselhável quando o contexto não permite avançar com nenhuma das anteriores alternativas de definição de políticas de saúde.
e) Um Processo. Esta quinta alternativa consiste numa abordagem de longo-prazo em que admitimos a continuidade depois do mandato do governo x ou do ministro y e no qual se podem identificar claramente os seus estádios de implementação, avaliação, revisão e continuidade. Nesta abordagem o poder político tem que anunciar que a melhoria do sistema nacional de saúde não depende de nenhuma das alternativas de definição de políticas de saúde anteriores e que na verdade é ‘on-going’ dependendo sobretudo de uma monitorização de diversas fontes independentes (como por exemplo os Observatórios para a Saúde ou Centros de Investigação).