As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) emergem atualmente como um problema de Saúde Pública à escala global, com um peso significativo em termos de morbilidade, mortalidade e custos diretos e indiretos. Indissociável desta problemática, a resistência dos microrganismos aos antimicrobianos (RAM) apresenta-se como uma ameaça a travar, defende o diretor do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos da Direção-Geral da Saúde (DGS), Paulo André Fernandes, apontando medidas estratégicas neste sentido. Por sua vez, a responsável pelo Laboratório Nacional de Referência da Resistência aos Antibióticos e Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (LNR-RA/IACS) do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), Dr.ª Manuela Caniça, explica o trabalho que tem vindo a ser feito, em termos de vigilância epidemiológica das RAM, ao abrigo da Norma 004/2013. O incontornável papel do diagnóstico in vitro (DiV) no controlo de infeção é destacado pela vice-presidente da Comissão Especializada de Diagnósticos In Vitro da Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA), Dr.ª Antónia Nascimento.
“O aumento das resistências dos microrganismos aos antibióticos tem expressão mundial e preocupa profissionais de saúde, governos e agentes económicos. A utilização excessiva dos antibióticos promoveu a eliminação das estirpes mais sensíveis e seleção das mais resistentes. Estas, não só persistiram e se multiplicaram com mais facilidade, como transmitiram as resistências a outras”.
O alerta parte do diretor do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) da Direção-Geral da Saúde (DGS), Dr. Paulo André Fernandes, que acentua o facto de a perda de eficácia dos antibióticos não afetar só o tratamento das infeções. “Muitas terapêuticas que são possíveis por serem controladas as complicações infeciosas – como a quimioterapia, a cirurgia avançada, o suporte de recém-nascidos de muito baixo peso – serão inviabilizadas se os antibióticos continuarem a perder eficácia”, diz.
No entender do responsável, esta situação “não é uma fatalidade, mas antes uma tendência que podemos e devemos inverter”. E lança o repto: “Cabe principalmente aos médicos cumprirem boas práticas de prescrição, poupando os antibióticos para as situações nas quais são de facto importantes e indicados”.
De acordo com o Dr. Paulo André Fernandes, o problema das resistências continua a assumir contornos preocupantes em Portugal, embora se tenham registado nos últimos anos avanços importantes. “Inverteu-se a tendência de agravamento da resistência à meticilina em Staphylococcus aureus, o que é muito positivo. No entanto, estabilizámos perto dos 47% nos últimos três anos, e impõe-se que se acentue esta diminuição”, refere, acrescentando que “em 2015, pela primeira vez nos cinco anos anteriores, diminuiu a resistência a quinolonas em Escherichia coli”.
Segundo o especialista, “o dado mais perigoso é o aumento das resistências aos carbapenemos em Klebsiella pneumoniae”. Em termos absolutos esta taxa não é ainda elevada (3,4%), mas tem vindo a subir e Portugal está já num segundo grupo, a seguir aos países europeus onde esta resistência é mais alta.
“Estes microrganismos são resistentes a quase todos os antibióticos disponíveis e transmitem-se com facilidade nas unidades de saúde se não forem cumpridas precauções rigorosas que dificultem essa transmissão”, aponta, explicando que para contrariar o aumento deste tipo de resistência, “além de boas práticas de controlo da transmissão da infeção ou da colonização, são indispensáveis boas práticas de prescrição que preservem os carbapenemos e outros antibióticos de largo espetro, utilizando-os apenas quando estritamente necessários”.
DGS dá ferramentas de apoio à prescrição racional de antibióticos
O diretor do PPCIRA destaca a implementação em todas as unidades de saúde de programas de apoio à prescrição antibiótica (PAPA), com base nos médicos mais diferenciados nesta área e outros profissionais, como “a ferramenta mais importante para garantir que as práticas de utilização de antibióticos são otimizadas”.
Congratulando-se pelo facto de diversas instituições terem já o seu PAPA, o Dr. Paulo
André Fernandes é perentório ao afirmar que “muitas outras deverão implementá-lo, alocando recursos a esta área”. Isto porque, sustenta, “se a realidade e estas necessidades forem ignoradas, veremos confirmadas as previsões mais pessimistas e aumentarão todos os anos as fatalidades relacionadas com as resistências aos antibióticos, que deverão atingir 10 milhões de mortes por ano, em 2050”.
Questionado sobre o papel da DGS no controlo da RAM e das IACS , o responsável frisa que, “cabe à DGS, através do PPCIRA, coordenar a nível nacional a implementação de boas práticas de prevenção e controlo de infeção e de PAPA”. Porém, defende, “um papel fundamental cabe igualmente, entre outros intervenientes, aos profissionais de saúde, garantindo as suas boas práticas; aos cidadãos, colaborando com os profissionais; e às administrações das unidades de saúde, priorizando esta área e alocando os recursos humanos necessários à implementação dos programas dedicados”.
A importância da Norma 004/2013 da DGS
“A avaliação constante dos níveis de suscetibilidade aos antibióticos nas bactérias que nos infetam, ou que nos colonizam, é da maior importância para podermos atuar. Aí o INSA tem um papel primordial”. Quem o diz é a responsável do LNR-RA/IACS do INSA, Dr.ª Manuela Caniça, adiantando que “com a implementação da Norma 004/2013 da DGS, publicada em 21/02/2013 (atualizada em 08/08/2013 e 13/11/2015), a vigilância da RAM teve um incremento considerável e uma abrangência nacional muito importante, tendo em vista a prevenção eficaz da emergência e da disseminação, nomeadamente por transmissão cruzada, de microrganismos com suscetibilidade intermédia ou resistência aos antibióticos”.
Assim, “o número de Laboratórios de Microbiologia na Rede de Vigilância Epidemiológica de Microrganismos Resistentes era de 22 em 2013 e com caráter voluntário, tendo aumentado, com o funcionamento daquela Norma, para 155 no início de 2017 e usando notificação obrigatória”, destaca a especialista. Os resultados que gera, refere, “permitem a alteração ou modulação da política de prescrição e consumo de antibióticos localmente e medidas para evitar a emergência ou transmissão de microrganismos resistentes e de infeções, através das boas práticas de controlo de infeção”.
INSA monitoriza e emite alertas
Conforme explica a Dr.ª Manuela Caniça, “a dinamização do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Resistências aos Antimicrobianos, concretiza-se através daquela Norma, numa primeira fase, com a notificação imediata de microrganismos alerta e com a notificação periódica de microrganismos problema, estando envolvidos todos os laboratórios de patologia clínica/microbiologia do Sistema de Saúde e Grupos de Coordenação Local e Regional, do PPCIRA da DGS”.
Neste processo, os microrganismos “alerta” são notificados, independentemente do tipo de amostras em que são isolados, ou seja, provenientes do diagnóstico etiológico da infeção, do estudo de colonização ou ainda da avaliação ambiental em unidades de saúde; os microrganismos “problema” são notificados a partir de amostras invasivas, ou outras no caso do Clostridium difficile. As notificações de ambos os microrganismos são obrigatórias, e efetuadas à DGS e ao INSA, em simultâneo.
É função do INSA realizar a monitorização contínua de bactérias com suscetibilidade intermédia ou resistência, nomeadamente com multirresistência ou panresistência, e ainda detetar, quer a ocorrência de surtos e o seu esclarecimento cabal a nível laboratorial, quer a emergência de microrganismos com resistências novas e/ou particulares.
A atuação do INSA na vigilância laboratorial de IACS e da RAM é efetuada em conexão com o PPCIRA, que tem carácter de programa prioritário de saúde, liderando a estratégia de combate a este problema de saúde pública, através da DGS e em ligação com o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), e intervindo de diferentes formas, ajustadas a cada caso. O INSA tem um papel fundamental para fornecer alertas antecipados sobre ameaças emergentes e dados para identificar e atuar sobre tendências, a nível local e global.
DiV tem papel preponderante no controlo das IACS e RAM
Dados da OMS dão conta de 700 mil mortes anuais em todo o mundo devido a RAM. Se nada for feito para travar esta ameaça à Saúde Pública, estima-se que este número de mortes ascenda, em 2050, a 10 milhões. “Portugal é o segundo país da Europa com maior consumo de antibióticos (o primeiro lugar é ocupado pela Grécia). A nível nacional, prevalece ainda um elevado desconhecimento da população sobre a utilização racional destes medicamentos”, salienta a vice-presidente da Comissão Especializada de Diagnósticos In Vitro (DiV) da Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA), Dr.ª Antónia Nascimento, para quem o combate das RAM “depende de uma intervenção multifatorial”, sendo “os meios de DiV uma das peças fundamentais neste puzzle do controlo de infeção”. O DiV é, concertadamente com outras ações, fundamental para travar as IACS e RAM, uma vez que “é desta forma que conseguimos saber se realmente o estado infecioso é provocado por uma bactéria e que tipo de resistências apresenta. E é a partir desta informação que todas as decisões se desenrolam”, esclarece.
De acordo com a responsável, “o grande problema é que quanto maior é a taxa de RAM, maior a utilização de antibióticos e de mais largo espectro, o que faz com que esta situação se torne uma verdadeira bola de neve”.
O resultado “é uma redução da eficácia dos antibióticos, podendo chegar-se num futuro próximo a uma situação semelhante à era pré-antibiótica”, advoga.
O caminho para uma utilização mais racional dos antibióticos e consequente diminuição das RAM passa, indubitavelmente, por testes laboratoriais que ajudem o clínico a identificar a necessidade ou não de prescrição de antibiótico, o antibiótico mais eficaz a prescrever em caso de infeção bacteriana e, desta forma, a implementar o mais precocemente possível uma terapêutica eficaz.
DiV deve ser encarado como um investimento para o SNS
O facto de os DIV estarem diretamente relacionados com a eficácia do tratamento e a recuperação mais rápida do doente, através da informação facultada ao clínico, faz com que contribuam para uma poupança nos gastos associados ao tratamento das infeções, sendo um benefício para a sustentabilidade dos sistemas de saúde.
Assim sendo, defende a Dr.ª Antónia Nascimento, “o DiV deve ser encarado como um investimento para o Serviço Nacional de Saúde (SNS)”.
Embora exista em Portugal o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), “os recursos são escassos e a maioria dos hospitais não têm equipas suficientes para apoiar o uso racional de antibióticos e reforçar a sensibilização e prevenção do contágio”, lamenta a vice-presidente da Comissão Especializada de DiV da APIFARMA, sustentando que “o combate às IACS e RAM deve ser uma prioridade nos programas de saúde, proporcionando-se os recursos mínimos para se ser bem-sucedido a médio e longo prazo e aperfeiçoando-se a logística interna do hospital de modo a encurtar os períodos de tempo entre a implementação da terapêutica empírica e da terapêutica dirigida”.
No entender da responsável, urge implementar estratégias de diagnóstico efetivas, de médio-prazo, “acabando com os modelos de gestão com base somente em poupanças diretas e imediatas, por serviço hospitalar”, que conduzem a práticas menos adequadas e consequentemente ao aumento das RAM e custos associados.
“O investimento nos meios de DiV deve ser feito de forma integrada numa visão global, valorizando e calculando os ganhos para os sistemas de saúde, para o doente e para a sociedade. Desta forma, o acesso à inovação tecnológica será mais fácil para as instituições de saúde, assim como será mais fácil para a indústria colocar tecnologia avançada ao serviço dos profissionais de saúde, na senda de uma melhoria da saúde pública, e do cumprimento da nossa missão”, conclui a também diretora do departamento de Marketing e Serviço ao Consumidor da BioMérieux Ibéria.
Fonte: Jornal Médico